様式第７の２（第５条の３関係）
危険物 変更許可及び仮使用承認申請書
年 月 日
殿
申 請 者
住 所 （電話 ）
氏 名
設 置 者 住 所 電話
氏 名
設 置 場 所
設 置 場 所 の 地 域 別 防 火 地 域 別 用 途 地 域 別
設置の許可年月日及び
許 可 番 号
年 月 日 第 号
製 造 所 等 の 別 貯蔵所又は取扱
所の区分 危険物の類、品名（指定
数 量 ） 、 最 大 数 量
指 定 数 量 の 倍数
位置、構造及び設備の基 準 に 係 る 区 分
令 第 条 第 項 （規則第 条 第 項）
変 更 の 内 容
変 更 の 理 由
着 工 予 定 期 日 許可後即日 完成予定期日
そ の 他 必 要 な 事 項
※受 付 欄 ※ 経 過 欄 ※ 手 数 料 欄
許可年月日
仮使用の承認を申請する部分 別添図面のとおり
※受 付 欄 ※ 経 過 欄 ※ 手 数 料 欄
承認年月日
備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格A４とすること。
２ この申請書は、移送取扱所以外の製造所等について、変更許可申請と仮使用承認申請を同時に行う場 合に用いるものであること。
３ 法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
４ 品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合に （ ）内に該当する指定数量を記載すること。
５ 位置、構造及び設備の基準に係る区分の欄には、適用を受けようとする危険物の規制に関する政令の 条文を記入すること。危険物の規制に関する規則の適用条文の記載がさらに必要な場合は（ ）内に記 載すること。
